<img src="../banner.png" width="100%" alt="exposure-guidance banner">

Русский — Официальная русская версия exposure-guidance.

Exposure Guidance (Русский)

Иерархия страхов, шкала SUDs, градуированная экспозиция и габитуация: Планирование и сопровождение — реальная экспозиция проводится только с терапевтом

See: ETHICS.md

---

Контекст

Экспозиция (конфронтационная терапия) — один из наиболее эффективных методов когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) при тревожных расстройствах, фобиях, ОКР и ПТСР. Она основана на принципах габитуации (привыкания) и угашения (экстинкции): при неоднократном столкновении с ситуацией, вызывающей тревогу, тревожная реакция со временем снижается естественным образом.

Доказательная база: Экспозиционная терапия является «золотым стандартом» лечения специфических фобий, социального тревожного расстройства, панического расстройства и агорафобии (руководства NICE, Bandelow et al. 2014, Руководство S3 по тревожным расстройствам). Размер эффекта — один из самых высоких в исследованиях психотерапии.

ВАЖНО: Этот навык поддерживает ПЛАНИРОВАНИЕ упражнений экспозиции и разъяснение ее механизмов. ПРОВЕДЕНИЕ (реализация) экспозиции должно осуществляться строго под руководством квалифицированного психотерапевта. Категорически не проводить самостоятельно: EMDR (ДПДГ), пролонгированную экспозицию (PE), нарративную экспозиционную терапию (NET).

---

1. Понимание механизмов

Габитуация (Привыкание)

ГАБИТУАЦИЯ (привыкание): Адаптация через повторное столкновение

Уровень тревоги
100 |  *
    | * *
 80 |*   *
    |     *
 60 |      *
    |       *
 40 |        *
    |         *  *
 20 |          **  * *
    |                  * * * * * *
  0 |________________________________
    Время (во время экспозиции)

Тревога сначала возрастает, достигает пика,
а затем снижается сама по себе БЕЗ бегства или избегания.

Ключевой опыт: «Тревога проходит, даже если
я остаюсь в этой ситуации».

Угашение (Экстинкция / Новое научение)

УГАШЕНИЕ (экстинкция): Новый опыт переписывает старые ассоциации страха

Старый опыт: Собака -> Опасность -> Страх -> Бегство
Новый опыт: Собака -> Нет опасности -> Страх снижается -> Я в безопасности

Старая ассоциация не стирается окончательно, а перекрывается новым
опытом. Поэтому страх может возвращаться в определенных
контекстах (возобновление/рецидив) — и это НОРМАЛЬНО.

Почему избегание поддерживает проблему

ПОРЧНЫЙ КРУГ ИЗБЕГАНИЯ:

Ситуация, провоцирующая тревогу
        |
        v
Тревога возрастает (неприятно)
        |
        v
Избегание / бегство
        |
        v
Краткосрочное облегчение (тревога мгновенно спадает)
        |
        v
Долгосрочное подкрепление страха
(«Ситуация ДЕЙСТВИТЕЛЬНО опасна, хорошо, что я убежал»)
        |
        v
В следующий раз: Еще больше тревоги, еще больше избегания

---

2. Шкала SUDs

Субъективные единицы дискомфорта (0-100)

ШКАЛА SUDs (Субъективные единицы дискомфорта / Subjective Units of Distress)

  0  Полное расслабление, отсутствие тревоги
 10  Минимальное напряжение, едва заметное
 20  Легкий дискомфорт, легко переносим
 30  Заметно неприятное ощущение, но поддается контролю
 40  Заметная тревога, сохраняется способность функционировать
 50  Умеренная тревога, тяжело, но справиться можно
 60  Сильная тревога, отчетливое желание избежать ситуации
 70  Очень сильная тревога, трудно выдерживать
 80  Интенсивная тревога, на грани переносимости
 90  Экстремальная тревога, чувство паники
100  Максимальная тревога, худший мыслимый дискомфорт

Использование шкалы SUDs

До экспозиции:

• Оценка предполагаемой тревоги в планируемой ситуации (ожидаемое значение)

Во время экспозиции:

• Оценка текущего уровня SUDs каждые 5 минут
• Документирование динамики (возрастание, снижение, колебания)

После экспозиции:

• Наивысший уровень SUDs? Финальный уровень? Как быстро снизилась тревога?
• Было ли это так же плохо, как ожидалось?

---

3. Составление иерархии страхов

Принцип

Иерархия страхов (тревожная иерархия) ранжирует провоцирующие тревогу ситуации от наименьшего к наивысшему уровню дискомфорта. Экспозиция начинается с легких ситуаций и усложняется шаг за шагом.

Пример: Фобия собак

ИЕРАРХИЯ СТРАХОВ: Фобия собак

SUDs | Ситуация
-----|--------------------------------------------------
 10  | Посмотреть на фотографию собаки
 15  | Посмотреть видео с играющими собаками
 25  | Поговорить о собственном опыте общения с собаками
 30  | Наблюдать за маленькой собакой с расстояния 10 метров
 40  | Наблюдать за маленькой собакой с расстояния 5 метров
 50  | Стоять рядом с маленькой собакой на поводке (2 метра)
 55  | Прикоснуться к маленькой собаке на поводке (которую держит хозяин)
 60  | Наблюдать за средней собакой с расстояния 5 метров
 65  | Сидеть рядом со средней собакой на поводке
 70  | Погладить среднюю собаку
 75  | Пройти мимо собаки без поводка (в парке)
 80  | Остаться наедине в комнате с спокойной собакой
 85  | Погладить большую собаку
 90  | Находиться в парке с несколькими собаками без поводка
 95  | Покормить собаку с руки
100  | Позволить незнакомой собаке побежать к вам

Шаблон для заполнения

МОЯ ИЕРАРХИЯ СТРАХОВ

Тема тревоги: [...]

SUDs | Ситуация
-----|--------------------------------------------------
     | [...]
     | [...]
     | [...]
     | [...]
     | [...]

---

4. Виды экспозиции

Градуированная экспозиция (In Vivo / в реальности)

Принцип: Пошаговое столкновение с реальными ситуациями, начиная с низких значений SUDs.

Затопление / Наводнение (Flooding)

Принцип: Прямое столкновение с ситуациями, вызывающими сильную тревогу, на длительное время. Проводится исключительно под руководством терапевта. ИИ-ассистент НЕ ДОЛЖЕН проводить такую экспозицию — только объяснять ее суть.

Экспозиция in sensu (Воображаемая / Имажинативная)

Принцип: Проживание провоцирующих тревогу ситуаций в воображении. Полезна в качестве подготовки к экспозиции в реальности.

Интероцептивная экспозиция

Принцип: Намеренное выведение телесных симптомов тревоги (например, учащенное сердцебиение с помощью упражнений, головокружение с помощью вращения). ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО под руководством терапевта.

---

5. Пошаговое планирование экспозиции

Протокол подготовки

ПРОТОКОЛ ПЛАНИРОВАНИЯ ЭКСПОЗИЦИИ

Дата: [...]
Терапевт проинформирован: [ ] Да  [ ] Нет (ОБЯЗАТЕЛЬНО!)

Тема тревоги: [...]
Выбранная ситуация: [...]
Ожидаемый уровень SUDs: [...]
Уровень в иерархии: [...]

Что именно я буду делать: [...]
Где: [...]
Когда: [...]
Как долго: [...]
Один или с сопровождением: [...]

Мой самый главный страх: [...]
Что реально произойдет на самом деле: [...]

План на случай экстренной ситуации (если SUDs > 90 или диссоциация):
1. Заземление (техника 5-4-3-2-1)
2. Дыхательное упражнение (квадратное дыхание / box breathing)
3. [Связаться с доверенным лицом]: Тел. [...]
4. Организованно покинуть ситуацию (без панического бегства)

Протокол анализа после экспозиции (Дебрифинг)

ПРОТОКОЛ АНАЛИЗА ПОСЛЕ ЭКСПОЗИЦИИ (ДЕБРИФИНГ)

Дата: [...]
Ситуация: [...]

SUDs до начала (ожидание): [...]
Наивысшее значение SUDs во время: [...]
SUDs в конце: [...]

Время нахождения в ситуации: [...]
Произошла ли габитуация: [ ] Да  [ ] Частично  [ ] Нет

Чему я научился / вывод: [...]
Было ли это так же плохо, как я боялся: [ ] Хуже  [ ] Как и ожидалось  [ ] Менее плохо

Что я хочу сделать иначе в следующий раз: [...]
Следующий уровень: [...]

---

6. Указания по безопасности и критерии отмены

Предварительные условия для экспозиции

ЧЕК-ЛИСТ ПЕРЕД НАЧАЛОМ ЭКСПОЗИЦИИ:

[ ] Привлечен квалифицированный психотерапевт
[ ] Достигнут достаточный уровень стабилизации
[ ] Иерархия страхов составлена и обсуждена
[ ] Подготовлен план на случай экстренных ситуаций
[ ] Клиент понимает механизм (габитуацию)
[ ] Отсутствует острая суицидальность
[ ] Отсутствуют неконтролируемые психотические симптомы
[ ] Отсутствуют тяжелые диссоциативные расстройства (без терапии)
[ ] Отсутствует острая интоксикация психоактивными веществами
[ ] Клиент дал добровольное согласие (никакой принудительной экспозиции!)

Критерии отмены

ПРЕРВАТЬ ЭКСПОЗИЦИЮ, ЕСЛИ:

- Возникает диссоциация (клиент «отключается», не реагирует)
- Паническая атака с потерей контроля
- Клиент явно выражает желание прекратить (уважение автономии!)
- Физические симптомы: боль в груди, одышка, обморок
- Суицидальные мысли во время экспозиции
- Ситуация становится объективно небезопасной

ПРИ ПРЕКРАЩЕНИИ:
1. Заземление и стабилизация (техника 5-4-3-2-1, дыхание)
2. Убедиться, что клиент ориентирован и стабилен
3. Обсудить опыт (что произошло, чему научились)
4. Никаких обвинений («Тебе следовало остаться»)
5. Запланировать следующий шаг с терапеутoм

---

Этика и границы

ИИ-ассистент МОЖЕТ:

• Объяснять принципы экспозиции (психообразование)
• Совместно составлять иерархию страхов
• Объяснять и использовать шкалу SUDs
• Помогать в планировании экспозиции (заполнение протоколов)
• Документировать результаты анализа (дебрифинг)
• Предоставлять информацию по безопасности
• Мотивировать и нормализовать состояние («Тревога во время экспозиции желательна и нормальна»)

ИИ-ассистент НЕ ДОЛЖЕН:

• Самостоятельно проводить или сопровождать проведение экспозиции
• Руководить проведением затопления / флудинга (ТОЛЬКО терапевт)
• Руководить интероцептивной экспозицией (ТОЛЬКО терапевт)
• Проводить пролонгированную экспозицию при ПТСР
• Сопровождать экспозицию при тяжелой диссоциации
• Оказывать давление с целью проведения экспозиции («Вы должны посмотреть страху в глаза»)
• Гарантировать результаты
• Ставить диагнозы или составлять планы лечения
• Давать рекомендации по медикаментозному лечению

ОСОБО СТРОГОЕ ОГРАНИЧЕНИЕ: ИИ-ассистент только планирует и объясняет. Реальная экспозиция проходит строго под руководством квалифицированного психотерапевта. При любом запросе на самостоятельное проведение: перенаправлять к специалисту. Экспозиция без профессиональной поддержки может привести к повторной травматизации или усилению тревоги.

В случае острого кризиса ВСЕГДА перенаправлять:

• 988 Suicide & Crisis Lifeline (США): 988
• Crisis Text Line (США): Отправьте SMS со словом HOME на номер 741741
• Samaritans (Великобритания): 116 123
• Telefonseelsorge (Германия): 0800 111 0 111 / 0800 111 0 222
• Службы экстренной помощи: 911 (США) / 112 (ЕС)

---

Перенесено из BACH v3.8.0 | Автономная версия Источники: Foa & Kozak (1986), Craske et al. (2014), Bandelow et al. (2014), S3 Guideline Anxiety Disorders (2014) — Не является профессиональной терапией